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¿Por qué mecanismo causa la enfermedad celíaca un exceso de grasa en las heces?

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Wikipedia afirma que "La enfermedad celíaca grave da lugar a los síntomas característicos de heces pálidas, blandas y grasosas (esteatorrea).”. Sin embargo, al hojear las causas y la fisiopatología, no me quedó claro qué conduce a este síntoma clave.

¿Por qué mecanismo causa la enfermedad celíaca un exceso de grasa en las heces?


La enfermedad celíaca es un trastorno inmunológico resultante de una reacción al gluten ingerido (una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno). Está asociado con la inflamación del intestino delgado que resulta en una reducción generalizada de la capacidad de digestión y absorción. Según este documento:

La enfermedad celíaca se asocia con enfermedad pancreático-biliar. Los mecanismos postulados incluyen un vaciado reducido de la vesícula biliar debido a una liberación de colecistoquinina alterada y pancreatitis por desnutrición.

La colecistoquinina es una hormona peptídica que es producida por células especializadas en el intestino delgado y que estimula la producción y liberación de enzimas pancreáticas y bilis. La digestión de la grasa depende fundamentalmente de las propiedades emulsionantes de las sales biliares en la bilis, junto con la lipasa pancreática. Cualquier ruptura en esta vía estimulante resultaría en una reducción de la capacidad de digestión de las grasas de la dieta.

La falta de digestión de las grasas produce heces grasas (esteatorrea), que es uno de los síntomas clásicos del trastorno.


Alan ha cubierto parte de él, pero para agregar una ilustración de la parte de malabsorción, abajo a la izquierda puede ver un corte "normal" de intestino delgado, donde las vellosidades (proyecciones en forma de dedos) están cubiertas de enterocitos (los ladrillos de color púrpura "a lo largo del borde del dedo), que son responsables de la captación de lípidos (y su eventual" empaquetamiento ") después de haber sido emulsionados con sales biliares en la luz intestinal.

El gluten ofensivo causa una reacción autoinmune con el tiempo que daña estas vellosidades, así como los enterocitos (como se ve en el lado derecho del diagrama), dejando un área aplanada (por lo tanto, mucho menos área de superficie para la absorción) y el empaquetamiento de lípidos interrumpido, por lo que los lípidos no absorbidos continúan a través del intestino hasta las heces.

de Biología Celular en Yale


¿Es la esteatorrea un síntoma de la enfermedad celíaca?

De esta forma, ¿por qué la enfermedad celíaca causa esteatorrea?

Durante enfermedad celíaca, esteatorrea era causado por disminución de la función enzimática del páncreas, asincronismo del suministro de alimentos y bilis a la luz intestinal, trastornos de la absorción de los productos de la lipólisis.

Además, ¿puede la muestra de heces detectar la enfermedad celíaca? Por primera vez, enfermedad celíaca pacientes y otras personas que siguen la dieta sin gluten voluntad ser capaz de prueba si han consumido gluten usando orina casera y heces pruebas. Pruebas de detective de gluten detectar fragmentos de la proteína del gluten inmunogénica, denominada GIP, perjudicial para quienes tienen enfermedad celíaca.

En este sentido, ¿cuáles son las primeras señales de alerta de la enfermedad celíaca?

  1. Diarrea. Comparte en Pinterest.
  2. Hinchazón La hinchazón es otro síntoma común que experimentan las personas con enfermedad celíaca.
  3. Gas.
  4. Fatiga.
  5. Pérdida de peso.
  6. La anemia por deficiencia de hierro.
  7. Estreñimiento.
  8. Depresión.

¿Cómo se ven las heces con la enfermedad celíaca?

Diarrea causada por enfermedad celíaca se debe a la mala digestión y mala absorción de nutrientes. los taburetes puede ser aguada o semiformada, de color tostado claro o gris, y aceitosa o espumosa. los taburetes tienen un olor fétido característico.


Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca es el resultado de una combinación de respuestas inmunológicas a un factor ambiental (gluten) y factores genéticos. Las personas necesitan tanto una predisposición genética como la exposición al gluten para desarrollar la enfermedad celíaca.

Mecanismos inmunológicos

  • La interacción de la gliadina (un gluten específico presente en ciertos productos de cereales) con el revestimiento del intestino delgado es fundamental en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Cuando las personas con enfermedad celíaca comen alimentos que contienen gluten, el sistema inmunológico identifica la gliadina como una amenaza. Como resultado, el cuerpo produce anticuerpos llamados anticuerpos antigliadina. Los anticuerpos antigliadina están dirigidos contra la gliadina.
  • Se han identificado dos anticuerpos adicionales en el torrente sanguíneo de personas con enfermedad celíaca. A diferencia de los anticuerpos antigliadina, estos anticuerpos se dirigen al propio cuerpo de la persona y se denominan autoanticuerpos (anticuerpos contra nuestras propias células y órganos). El primer anticuerpo se dirige al endomisio, un componente del músculo liso del intestino delgado. El segundo anticuerpo se dirige a una enzima llamada transglutaminasa tisular. La presencia de estos autoanticuerpos sugiere que la autoinmunidad juega un papel en el proceso de la enfermedad celíaca.
  • Factores genéticos: los genes juegan un papel importante en la enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca se presenta con mucha más frecuencia en familiares de personas con enfermedad celíaca que en la población general.

PREGUNTA

Enfermedad celíaca Signos y síntomas

Síntomas gastrointestinales en niños.

Debido a que la enfermedad celíaca afecta la absorción de nutrientes esenciales para el crecimiento, los niños afectados pueden tener un crecimiento deficiente y, en consecuencia, una baja estatura. Otros signos y síntomas comunes incluyen los siguientes:

La aparición de los síntomas suele ser paulatina y coincide con la introducción del cereal en la dieta. Los síntomas suelen disminuir en la adolescencia.

Síntomas gastrointestinales en adultos

La enfermedad celíaca suele afectar a adultos en la tercera o cuarta década de la vida, pero a veces más tarde. Los signos y síntomas de la enfermedad celíaca son variables y pueden incluir los siguientes:

La malabsorción de la grasa ingerida da como resultado la entrega de grasa dietética excesiva al intestino grueso. Las bacterias del colon se alimentan de grasas y otros nutrientes no digeridos y no absorbidos, lo que genera gases intestinales que provocan hinchazón y flatulencia. Además, se liberan otras sustancias que provocan la secreción de líquido en el intestino y, por tanto, diarrea. La fatiga (cansancio) y la debilidad pueden resultar de la pérdida de electrolitos, como potasio y magnesio, debido a la diarrea.

Deficiencias de nutrientes y vitaminas.

El hierro y el ácido fólico son esenciales para la producción de glóbulos rojos normales (eritrocitos). Las anomalías en la absorción de hierro o ácido fólico pueden provocar anemia (recuento bajo de glóbulos rojos). Las deficiencias de vitamina B-12 también pueden contribuir a la anemia que se observa en las personas afectadas con un mecanismo similar al de las deficiencias de hierro y ácido fólico.

Se pueden desarrollar deficiencias de vitaminas cuando hay malabsorción. Las vitaminas solubles en grasa comúnmente se malabsorben. Estos incluyen las vitaminas K y D.

  • La vitamina K es esencial para la producción de proteínas de coagulación. Como resultado, la deficiencia de vitamina K provoca una tendencia al sangrado entre las personas con enfermedad celíaca. es esencial para la absorción de calcio, que es necesario para el crecimiento óseo adecuado. Como resultado, la deficiencia de vitamina D puede causar niveles bajos de calcio en sangre (hipocalcemia). Esto predispone a los niños con enfermedad celíaca a trastornos óseos como el raquitismo. Los adultos con enfermedad celíaca tienen una disminución del calcio en los huesos, que se vuelven blandos, una condición conocida como osteomalacia, y pueden desarrollar fracturas. La pérdida de proteínas y calcio puede provocar osteoporosis, en la que los huesos son porosos y quebradizos.

Características no gastrointestinales (extraintestinales)

Los trastornos de la piel pueden complicar el curso de la enfermedad celíaca. Estas afecciones incluyen dermatitis herpetiforme, una afección con picazón en la piel caracterizada por una erupción o ampollas que afectan las extremidades, el tronco, las nalgas, el cuero cabelludo y el cuello.

Los síntomas neurológicos (del sistema nervioso) incluyen debilidad, problemas de equilibrio y cambios sensoriales (por ejemplo, sensación de tacto y dolor).

Los trastornos hormonales, como la pérdida de la menstruación (amenorrea) y la infertilidad en las mujeres, y la impotencia y la infertilidad en los hombres, son muy poco frecuentes.

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Cuándo buscar atención médica para la enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca puede ser una condición debilitante, especialmente si el diagnóstico no se considera temprano en el curso de la enfermedad. Como resultado, se alienta a las personas con cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente (consulte Signos y síntomas) o aquellos con antecedentes familiares de la enfermedad a que busquen consejo médico. Debido a que la enfermedad celíaca es hereditaria, los familiares cercanos de las personas con enfermedad celíaca deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad.

Las mujeres que están embarazadas y tienen un empeoramiento de la anemia deben buscar atención médica. Este diagnóstico debe considerarse en mujeres con un empeoramiento significativo de la anemia durante el embarazo.

Enfermedad celíaca Diagnóstico

La probabilidad de enfermedad celíaca determina el enfoque del diagnóstico. Si existe una sospecha baja o moderada de que hay enfermedad celíaca, se realiza un análisis de sangre para detectar transglutaminasa tisular (tTG) o anticuerpos antiendomisiales. Si la probabilidad de que alguien tenga la enfermedad celíaca es muy alta o el resultado del análisis de sangre es positivo, se deben realizar biopsias del intestino delgado.

Las pruebas genéticas solo se realizan en determinadas circunstancias.

Análisis de sangre La química sanguínea, los glóbulos rojos y los resultados de las pruebas de coagulación sugieren, pero no confirman, el diagnóstico de enfermedad celíaca. Las mismas anomalías se pueden observar en muchas otras enfermedades.

  • Pueden presentarse desequilibrios electrolíticos, como niveles bajos de potasio (hipopotasemia), niveles bajos de calcio (hipocalcemia) y niveles bajos de magnesio (hipomagnesemia).
  • A veces, la desnutrición incluye un nivel bajo de albúmina (hipoalbuminemia), un nivel bajo de proteínas totales (hipoproteinemia) y un nivel bajo de colesterol (hipocolesterolemia).
  • Puede haber anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B-12.
  • Es común un nivel bajo de hierro sérico.
  • La malabsorción de vitamina K puede causar resultados anormales en las pruebas de coagulación, como un tiempo de protrombina prolongado.

Pruebas serológicas

Las mejores pruebas de diagnóstico para la enfermedad celíaca incluyen mediciones de los niveles de anticuerpos contra el endomisio y una enzima llamada transglutaminasa tisular (tTG). Las 2 pruebas son muy específicas para la enfermedad celíaca en personas que no reciben tratamiento.

Las mediciones de anticuerpos contra la gliadina y la reticulina (una parte de la estructura celular) son otras pruebas de diagnóstico que son menos específicas para la enfermedad celíaca.

Pruebas de diagnóstico por imágenes del intestino delgado

Las pruebas de radiología, como los estudios con bario del intestino delgado y la tomografía computarizada abdominal / pélvica, generalmente no son útiles para establecer el diagnóstico de la enfermedad celíaca. En la endoscopia con cápsula de video, una pequeña cámara en una cápsula filma el intestino delgado a medida que la cámara se mueve a través de él. Sin embargo, este estudio no puede examinar el tejido microscópicamente. Estas pruebas deben considerarse en la evaluación de personas con sospecha de enfermedad celíaca y aquellas que tienen una pérdida de peso dramática, dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, disminución significativa de los niveles de albúmina y obstrucción intestinal. Estos síntomas pueden sugerir la presencia de tumores o úlceras en el intestino delgado.

Biopsia de intestino delgado

El revestimiento del intestino delgado generalmente consta de proyecciones en forma de dedos llamadas vellosidades. Las vellosidades contienen enzimas digestivas y proporcionan la gran superficie de absorción del intestino delgado. En la enfermedad celíaca, las vellosidades se destruyen debido al proceso inflamatorio y autoinmune. Una vez que se destruyen las vellosidades, los nutrientes no se pueden absorber. Las muestras de biopsia del intestino delgado muestran una destrucción leve, moderada o grave de las vellosidades, según la gravedad de la inflamación. Las muestras de biopsia del intestino delgado se obtienen introduciendo un endoscopio pequeño y flexible a través de la boca, el estómago y el intestino delgado mientras el paciente está sedado.


Soluciones de salud de nuestros patrocinadores

FDA.gov. Etiquetado de alimentos y gluten: Regulación de la FDA sobre declaraciones de "sin gluten".

Etiquetado de alimentos sin gluten. FDA. Actualizado: 16 de julio de 2018.
https://www.fda.gov/food/guidanceregulation/guidancedocumentsregulatoryinformation/allergens/ucm362510.htm>

Leonard MM y col. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaco: una revisión. JAMA. 2017 agosto 15318 (7): 647-656

Rubio-Tapia A. y col. Guía clínica ACG: diagnóstico y manejo de la enfermedad celíaca. Soy J Gastroenterol. 2013 108(5).


Intolerancia a la lactosa

Si tiene enfermedad celíaca, es más probable que también desarrolle intolerancia a la lactosa, donde su cuerpo carece de la enzima para digerir el azúcar de la leche (lactosa) que se encuentra en los productos lácteos. La intolerancia a la lactosa provoca síntomas como hinchazón, diarrea y malestar abdominal.

A diferencia del gluten en la enfermedad celíaca, la lactosa no daña su cuerpo. Pero es posible que tenga algunos síntomas relacionados con el intestino cuando ingiera alimentos que contienen lactosa porque no puede digerirlos adecuadamente.

La intolerancia a la lactosa se puede tratar eficazmente al no comer ni beber productos lácteos que contengan lactosa. También es posible que deba tomar suplementos de calcio; los productos lácteos son una fuente importante de calcio, por lo que deberá compensar el hecho de no comerlos.


Tratamiento y dieta de la enfermedad celíaca

Ningún medicamento trata la enfermedad celíaca. Lo mejor que puede hacer es cambiar su dieta.

A menos que estén etiquetados como sin gluten, no coma alimentos que normalmente se hacen con granos, que incluyen:

  • Cerveza
  • Pan, pasteles y otros productos horneados
  • Cereales
  • Pasta o fideos
  • Galletas
  • Empanado
  • Panqueques
  • Salsas y jugos

Estos granos siempre tienen gluten:

  • Trigo
  • Granos de trigo
  • Durum
  • Sémola
  • Espelta
  • Harina
  • Farro
  • Graham
  • Trigo Einkorn
  • Centeno
  • Cebada
  • Malta
  • Levadura
  • Almidón de trigo

Las personas con enfermedad celíaca deben revisar las etiquetas cuidadosamente. Muchos alimentos procesados ​​a veces contienen gluten:

  • Granola o barritas energéticas
  • papas fritas
  • Patatas fritas
  • Fiambres
  • Dulces o barras de caramelo
  • Aderezos para ensaladas y adobos
  • Sustitutos de la carne como seitán o hamburguesas vegetarianas.
  • Salsa de soja

Estos alimentos siempre están libres de gluten:

  • Frutas
  • Verduras
  • Carnes, aves y otros mariscos
  • Lácteos
  • Frijoles y nueces

Los almidones y cereales sin gluten incluyen:

  • Arroz o maiz
  • Soja
  • Patata
  • Tapioca
  • Frijoles
  • Sorgo
  • Quinua
  • Mijo
  • Amaranto
  • Linaza
  • Chía
  • Harinas de frutos secos

Los productos comunes como los medicamentos y las pastas dentales también pueden contener gluten, por lo que es importante revisar la etiqueta.

Si tiene una falta grave de nutrientes, su médico puede pedirle que tome vitaminas y suplementos minerales sin gluten y le dará medicamentos si tiene una erupción cutánea.

Después de haber estado en una dieta sin gluten durante algunas semanas, su intestino delgado debería comenzar a sanar y usted comenzará a sentirse mejor.

Fuentes

Mayo Clinic: "Enfermedad celíaca", "Neuropatía periférica".

Más allá de la enfermedad celíaca: "¿Qué es la enfermedad celíaca?" "Enfermedad celíaca que no responde".

Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales: "Definición y hechos de la enfermedad celíaca".

Fundación para la Enfermedad Celíaca: "Comprensión de la Enfermedad Celíaca", "¿Qué es la Enfermedad Celíaca?" "Pruebas." "Trastornos autoinmunes", "Fuentes de gluten", "Alimentos sin gluten".

Harvard Health Publishing: "Enfermedad celíaca (esprúe no tropical)".

Organización Nacional de Enfermedades Raras: "Enfermedad celíaca refractaria".

Cedars Sinai: "¿Comer sin gluten es una buena idea?"

Más allá de la celiaquía: "Dermatitis herpetiforme", "Condiciones y enfermedades relacionadas con la enfermedad celíaca".

UChicago Medicine Celiac Disease Center: "¿Qué otros trastornos autoinmunes se asocian típicamente con quienes tienen la enfermedad celíaca?"

Pruebas de laboratorio en línea: "Pruebas de anticuerpos contra la enfermedad celíaca".

Northwestern Medicine: "Enfermedad celíaca frente a intolerancia al gluten (infografía)".


Contenido

Los síntomas clásicos de la enfermedad celíaca no tratada incluyen heces pálidas, blandas o grasosas (esteatorrea) y pérdida de peso o falta de aumento de peso. Otros síntomas comunes pueden ser sutiles o ocurrir principalmente en órganos distintos del intestino. [33] También es posible tener enfermedad celíaca sin ninguno de los síntomas clásicos. [18] Se ha demostrado que esto comprende al menos el 43% de las presentaciones en niños. [34] Además, es posible que muchos adultos con una enfermedad leve solo presenten fatiga o anemia. [28] Muchas personas no diagnosticadas que se consideran asintomáticas de hecho no lo son, sino que se han acostumbrado a vivir en un estado de salud crónicamente comprometida. De hecho, después de comenzar una dieta sin gluten y la posterior mejora se hace evidente, estas personas a menudo pueden recordar y reconocer retrospectivamente los síntomas anteriores de su enfermedad no tratada que habían ignorado por error. [5] [27] [31]

Gastrointestinal Editar

La diarrea que es característica de la enfermedad celíaca es crónica, a veces pálida, de gran volumen y de mal olor anormal. Puede haber dolor abdominal, calambres, hinchazón con distensión abdominal (que se cree que se debe a la producción fermentativa de gas intestinal) y úlceras en la boca [35]. A medida que el intestino se daña más, puede desarrollarse cierto grado de intolerancia a la lactosa. [18] Con frecuencia, los síntomas se atribuyen al síndrome del intestino irritable (SII), que luego se reconoce como enfermedad celíaca. En poblaciones de personas con síntomas de SII, se puede hacer un diagnóstico de enfermedad celíaca en aproximadamente el 3.3% de los casos, o 4 veces más probabilidades que en general. [36] El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), la Sociedad Británica de Gastroenterología y el Colegio Estadounidense de Gastroenterología recomiendan la detección de la enfermedad celíaca, pero su beneficio no está claro en América del Norte. [36] [37]

La enfermedad celíaca conduce a un mayor riesgo de adenocarcinoma y linfoma del intestino delgado (linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) u otros linfomas no Hodgkin). [38] Este riesgo también es mayor en familiares de primer grado como hermanos, padres e hijos. No está claro si una dieta libre de gluten devuelve este riesgo al valor inicial. [39] La enfermedad de larga duración y no tratada puede conducir a otras complicaciones, como yeyunitis ulcerosa (formación de úlceras en el intestino delgado) y estenosis (estrechamiento como resultado de cicatrices con obstrucción del intestino). [40]

Relacionados con la malabsorción Editar

Los cambios en el intestino hacen que sea menos capaz de absorber nutrientes, minerales y las vitaminas liposolubles A, D, E y K. [18] [41]

    de carbohidratos y grasas puede causar pérdida de peso (o retraso en el crecimiento o retraso del crecimiento en los niños) y fatiga o falta de energía. puede desarrollarse de varias maneras: la malabsorción de hierro puede causar anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico y vitamina B12 la malabsorción puede dar lugar a anemia megaloblástica. y la malabsorción de vitamina D (e hiperparatiroidismo secundario compensatorio) puede causar osteopenia (disminución del contenido mineral del hueso) u osteoporosis (debilitamiento óseo y riesgo de fracturas por fragilidad). la malabsorción en la enfermedad celíaca, combinada con un bajo contenido de selenio en muchos alimentos sin gluten, confiere un riesgo de deficiencia de selenio, [42] y las deficiencias de zinc también se han asociado con la enfermedad celíaca. [42]
  • Una pequeña proporción tiene coagulación anormal debido a la deficiencia de vitamina K y tiene un riesgo leve de hemorragia anormal.

Varios Editar

La enfermedad celíaca se ha relacionado con muchas afecciones. En muchos casos, no está claro si la enfermedad intestinal inducida por gluten es un factor causante o si estas afecciones comparten una predisposición común.

    está presente en el 2,3% de las personas con enfermedad celíaca y, en sí mismo, se asocia con un riesgo diez veces mayor de enfermedad celíaca. Otras características de esta afección son un mayor riesgo de infecciones y enfermedades autoinmunes. [43], una afección cutánea que pica, se ha relacionado con una enzima transglutaminasa en la piel, presenta cambios en el intestino delgado idénticos a los de la enfermedad celíaca y puede responder a la abstinencia del gluten incluso si no hay síntomas gastrointestinales. [44] [45] y / o retraso puberal en la niñez tardía pueden ocurrir incluso sin síntomas intestinales obvios o desnutrición severa. La evaluación de la insuficiencia del crecimiento a menudo incluye la detección de celiaquía. [18] puede ocurrir si la enfermedad celíaca es preexistente o adquirida posteriormente, con resultados importantes que incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto prematuro. [46] (un bazo pequeño e hipoactivo) [47] ocurre en aproximadamente un tercio de los casos y puede predisponer a la infección dado el papel del bazo en la protección contra las bacterias. [18]
  • Se pueden observar pruebas de función hepática anormales (detectadas al azar en análisis de sangre). [18]

La enfermedad celíaca es causada por una reacción a las gliadinas y gluteninas (proteínas del gluten) [48] que se encuentran en el trigo, y proteínas similares que se encuentran en los cultivos de la tribu Triticeae (que incluye otros cereales comunes como la cebada y el centeno) [18] y el tribu Aveneae (avena). [49] Las subespecies de trigo (como la espelta, el trigo duro y Kamut) y los híbridos de trigo (como el triticale) también inducen síntomas de la enfermedad celíaca. [49] [50]

Un pequeño número de personas celíacas reacciona a la avena. [18] La toxicidad de la avena en las personas celíacas depende de la variedad de avena consumida debido a los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas, que son diferentes entre las variedades de avena. [20] [51] Además, la avena está frecuentemente contaminada de forma cruzada con otros cereales que contienen gluten. [20] [51] [52] "Avena pura" se refiere a la avena no contaminada con otros cereales que contienen gluten. [20] Los efectos a largo plazo del consumo de avena pura aún no están claros [53] y se necesitan más estudios que identifiquen los cultivares utilizados antes de hacer recomendaciones finales sobre su inclusión en la dieta sin gluten. [52] Las personas celíacas que eligen consumir avena necesitan un seguimiento más riguroso de por vida, que posiblemente incluya la realización periódica de biopsias intestinales. [53]

Otros cereales Editar

Otros cereales como el maíz, el mijo, el sorgo, el teff, el arroz y el arroz salvaje son seguros para que los consuman las personas celíacas, así como otros cereales como el amaranto, la quinua y el trigo sarraceno. [50] [54] Los alimentos ricos en carbohidratos no cereales, como las papas y los plátanos, no contienen gluten y no desencadenan síntomas. [50]

Modificadores de riesgo Editar

Hay varias teorías sobre lo que determina si un individuo genéticamente susceptible desarrollará la enfermedad celíaca. Las principales teorías incluyen cirugía, embarazo, infección y estrés emocional. [55]

La ingestión de gluten en una etapa temprana de la vida de un bebé no parece aumentar el riesgo de enfermedad celíaca, pero la introducción tardía después de los 6 meses puede aumentarlo. [56] [57] No se sabe con certeza si la lactancia materna reduce el riesgo. Prolongar la lactancia materna hasta la introducción de cereales que contienen gluten en la dieta parece estar asociado con una reducción del 50% en el riesgo de desarrollar enfermedad celíaca en la infancia, no está claro si persiste hasta la edad adulta. [58] Estos factores pueden influir en el momento de aparición. [59]

La enfermedad celíaca parece ser multifactorial, tanto porque más de un factor genético puede causar la enfermedad como porque es necesario más de un factor para que la enfermedad se manifieste en una persona.

Casi todas las personas (95%) con enfermedad celíaca tienen el alelo variante HLA-DQ2 o (con menos frecuencia) el alelo HLA-DQ8. [28] [60] Sin embargo, alrededor del 20 al 30% de las personas sin enfermedad celíaca también han heredado cualquiera de estos alelos. [61] Esto sugiere que se necesitan factores adicionales para que se desarrolle la enfermedad celíaca, es decir, el alelo de riesgo de HLA predisponente es necesario pero no suficiente para desarrollar la enfermedad celíaca. Además, alrededor del 5% de las personas que desarrollan la enfermedad celíaca no tienen los alelos típicos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (ver más abajo). [28]

Genética Editar

La gran mayoría de las personas celíacas tienen uno de los dos tipos de proteína HLA-DQ. [61] El HLA-DQ es parte del sistema del receptor presentador de antígeno del MHC de clase II (también llamado antígeno leucocitario humano) y distingue las células entre propias y no propias para los fines del sistema inmunológico. Las dos subunidades de la proteína HLA-DQ están codificadas por los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6.

Hay siete variantes de HLA-DQ (DQ2 y DQ4 – DQ9). Más del 95% de las personas celíacas tienen la isoforma DQ2 o DQ8, que se hereda en las familias. La razón por la que estos genes producen un aumento en el riesgo de enfermedad celíaca es que los receptores formados por estos genes se unen a los péptidos de gliadina con más fuerza que otras formas del receptor presentador de antígenos. Por lo tanto, es más probable que estas formas del receptor activen los linfocitos T e inicien el proceso autoinmune. [28]

La mayoría de las personas celíacas tienen un haplotipo HLA-DQ2 de dos genes denominado haplotipo DQ2.5. Este haplotipo está compuesto por dos alelos de genes adyacentes, DQA1 * 0501 y DQB1 * 0201, que codifican las dos subunidades, DQ α 5 y DQ β 2. En la mayoría de los individuos, esta isoforma DQ2.5 está codificada por uno de los dos cromosomas 6 heredados de los padres (DQ2.5cis). La mayoría de los celíacos heredan solo una copia de este haplotipo DQ2.5, mientras que algunos lo heredan de ambos Los padres, estos últimos, tienen un riesgo especial de enfermedad celíaca, además de ser más susceptibles a complicaciones graves. [63]

Algunas personas heredan DQ2.5 de uno de los padres y una porción adicional del haplotipo (ya sea DQB1 * 02 o DQA1 * 05) del otro padre, lo que aumenta el riesgo. Con menos frecuencia, algunos individuos heredan el alelo DQA1 * 05 de uno de los padres y el DQB1 * 02 del otro progenitor (DQ2.5trans) (llamada asociación trans-haplotipo), y estos individuos tienen un riesgo similar de enfermedad celíaca que aquellos con un solo cromosoma 6 portador de DQ2.5, pero en este caso, la enfermedad tiende a no ser familiar. Entre el 6% de celíacos europeos que no tienen DQ2.5 (cis o trans) o DQ8 (codificado por el haplotipo DQA1 * 03: DQB1 * 0302), el 4% tiene la isoforma DQ2.2 y el 2% restante carece de DQ2 o DQ8. [64]

La frecuencia de estos genes varía geográficamente. DQ2.5 tiene una alta frecuencia en los pueblos del norte y oeste de Europa (País Vasco e Irlanda [65] con las frecuencias más altas) y partes de África y se asocia con enfermedades en la India, [66] pero no se encuentra en partes del oeste. La costa del Pacífico. DQ8 tiene una distribución global más amplia que DQ2.5 y es particularmente común en América del Sur y Central hasta el 90% de los individuos en ciertas poblaciones amerindias portan DQ8 y, por lo tanto, pueden mostrar el fenotipo celíaco. [67]

Se han informado repetidamente otros factores genéticos en la enfermedad celíaca, sin embargo, la participación en la enfermedad tiene un reconocimiento geográfico variable. Solo los loci HLA-DQ muestran una participación constante en la población mundial. [68] Muchos de los loci detectados se han asociado con otras enfermedades autoinmunes. Un locus, el LPP o gen asociado preferido de lipoma, está involucrado en la adhesión de la matriz extracelular a la superficie celular, y una variante menor (SNP = rs1464510) aumenta el riesgo de enfermedad en aproximadamente un 30%. Este gen se asocia fuertemente con la enfermedad celíaca (p & lt 10 -39) en muestras tomadas de una amplia zona de Europa y Estados Unidos. [68]

La prevalencia de los genotipos de la enfermedad celíaca en la población moderna no se comprende completamente. Dadas las características de la enfermedad y su aparente fuerte heredabilidad, normalmente se esperaría que los genotipos se sometieran a una selección negativa y estuvieran ausentes en sociedades donde la agricultura se ha practicado por más tiempo (compárese con una condición similar, la intolerancia a la lactosa, que ha sido seleccionado negativamente con tanta fuerza que su prevalencia pasó de

100% en poblaciones ancestrales a menos del 5% en algunos países europeos). Esta expectativa fue propuesta por primera vez por Simoons (1981). [69] A estas alturas, sin embargo, es evidente que este no es el caso al contrario, hay evidencia de positivo selección en genotipos de la enfermedad celíaca. Se sospecha que algunos de ellos pueden haber sido beneficiosos al brindar protección contra infecciones bacterianas. [70] [71]

Prolaminas editar

La mayoría de las proteínas de los alimentos responsables de la reacción inmunitaria en la enfermedad celíaca son las prolaminas. Estas son proteínas de almacenamiento ricas en prolina (prol-) y glutamina (-amina) que se disuelven en alcoholes y son resistentes a las proteasas y peptidasas del intestino. [28] [72] Las prolaminas se encuentran en granos de cereales con diferentes granos que tienen prolaminas diferentes pero relacionadas: trigo (gliadina), cebada (hordeína), centeno (secalina) y avena (avenina). [49] Una región de la α-gliadina estimula las células de la membrana, los enterocitos, del intestino para permitir moléculas más grandes alrededor del sellador entre las células. La interrupción de las uniones estrechas permite que péptidos de más de tres aminoácidos ingresen al revestimiento intestinal. [73]

La fuga de la membrana permite péptidos de gliadina que estimulan dos niveles de la respuesta inmune: la respuesta innata y la respuesta adaptativa (mediada por células T colaboradoras). Un péptido de α-gliadina resistente a proteasas contiene una región que estimula a los linfocitos y produce la liberación de interleucina-15. Esta respuesta innata a la gliadina da como resultado una señalización del sistema inmunológico que atrae las células inflamatorias y aumenta la liberación de sustancias químicas inflamatorias. [28] La respuesta adaptativa más fuerte y más común a la gliadina se dirige hacia un fragmento de α2-gliadina de 33 aminoácidos de longitud. [28]

La respuesta al 33mer ocurre en la mayoría de los celíacos que tienen una isoforma DQ2. Este péptido, cuando es alterado por la transglutaminasa intestinal, tiene una alta densidad de epítopos de células T superpuestos. Esto aumenta la probabilidad de que la isoforma DQ2 se una y permanezca unida al péptido cuando sea reconocida por las células T. [74] La gliadina del trigo es el miembro mejor comprendido de esta familia, pero existen otras prolaminas, y la hordeína (de la cebada), la secalina (del centeno) y la avenina (de la avena) pueden contribuir a la enfermedad celíaca. [28] [49] [75] La toxicidad de las aveninas en personas con enfermedad celíaca depende de la variedad de avena consumida debido a los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas, que varían entre las variedades de avena. [20]

Transglutaminasa tisular Editar

Los anticuerpos anti-transglutaminasa contra la enzima transglutaminasa tisular (tTG) se encuentran en la sangre de la mayoría de las personas con síntomas clásicos y atrofia completa de las vellosidades, pero solo en el 70% de los casos con atrofia parcial de las vellosidades y en el 30% de los casos con atrofia leve de las vellosidades. lesiones mucosas. [23] La transglutaminasa tisular modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más eficaz. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos formas, desamidación o transamidación. [76]

La desamidación es la reacción mediante la cual se forma un residuo de glutamato por escisión del grupo épsilon-amino de una cadena lateral de glutamina. La transamidación, que ocurre tres veces más a menudo que la desamidación, es la reticulación de un residuo de glutamina del péptido de gliadina a un residuo de lisina de tTg en una reacción que es catalizada por la transglutaminasa. La reticulación puede ocurrir dentro o fuera del sitio activo de la enzima. El último caso produce un complejo unido covalentemente de forma permanente entre la gliadina y la tTg. [77] Esto da como resultado la formación de nuevos epítopos que se cree que desencadenan la respuesta inmune primaria mediante la cual se desarrollan los autoanticuerpos contra tTg. [78] [79] [80]

Las biopsias almacenadas de personas con sospecha de enfermedad celíaca han revelado que los depósitos de autoanticuerpos en los celíacos subclínicos se detectan antes de la enfermedad clínica. Estos depósitos también se encuentran en personas que presentan otras enfermedades autoinmunes, anemia o fenómenos de malabsorción a una tasa mucho mayor que la población normal. [81] Endomysial components of antibodies (EMA) to tTG are believed to be directed toward cell-surface transglutaminase, and these antibodies are still used in confirming a coeliac disease diagnosis. However, a 2006 study showed that EMA-negative people with coeliac tend to be older males with more severe abdominal symptoms and a lower frequency of "atypical" symptoms, including autoimmune disease. [82] In this study, the anti-tTG antibody deposits did not correlate with the severity of villous destruction. These findings, coupled with recent work showing that gliadin has an innate response component, [83] suggest that gliadin may be more responsible for the primary manifestations of coeliac disease, whereas tTG is a bigger factor in secondary effects such as allergic responses and secondary autoimmune diseases. In a large percentage of people with coeliac, the anti-tTG antibodies also recognise a rotavirus protein called VP7. These antibodies stimulate monocyte proliferation, and rotavirus infection might explain some early steps in the cascade of immune cell proliferation. [84]

Indeed, earlier studies of rotavirus damage in the gut showed this causes villous atrophy. [85] This suggests that viral proteins may take part in the initial flattening and stimulate self-crossreactive anti-VP7 production. Antibodies to VP7 may also slow healing until the gliadin-mediated tTG presentation provides a second source of crossreactive antibodies.

Other intestinal disorders may have biopsy that look like coeliac disease including lesions caused by Candida. [86]

Villous atrophy and malabsorption Edit

The inflammatory process, mediated by T cells, leads to disruption of the structure and function of the small bowel's mucosal lining and causes malabsorption as it impairs the body's ability to absorb nutrients, minerals, and fat-soluble vitamins A, D, E, and K from food. Lactose intolerance may be present due to the decreased bowel surface and reduced production of lactase but typically resolves once the condition is treated.

Alternative causes of this tissue damage have been proposed and involve the release of interleukin 15 and activation of the innate immune system by a shorter gluten peptide (p31–43/49). This would trigger killing of enterocytes by lymphocytes in the epithelium. [28] The villous atrophy seen on biopsy may also be due to unrelated causes, such as tropical sprue, giardiasis and radiation enteritis. While positive serology and typical biopsy are highly suggestive of coeliac disease, lack of response to the diet may require these alternative diagnoses to be considered. [40]

Diagnosis is often difficult and as of 2019, there continues to be a lack of awareness among physicians about the variability of presentations of coeliac disease and the diagnostic criteria, such that most cases are diagnosed with great delay. [26] [22] It can take up to 12 years to receive a diagnosis from the onset of symptoms and the majority of those affected in most countries never receive it. [26]

Several tests can be used. The level of symptoms may determine the order of the tests, but todos tests lose their usefulness if the person is already eating a gluten-free diet. Intestinal damage begins to heal within weeks of gluten being removed from the diet, and antibody levels decline over months. For those who have already started on a gluten-free diet, it may be necessary to perform a rechallenge with some gluten-containing food in one meal a day over 6 weeks before repeating the investigations. [21]

Blood tests Edit

Serological blood tests are the first-line investigation required to make a diagnosis of coeliac disease. Its sensitivity correlates with the degree of histological lesions. People who present with minor damage to the small intestine may have seronegative findings so many patients with coeliac disease often are missed. In patients with villous atrophy, anti-endomysial (EMA) antibodies of the immunoglobulin A (IgA) type can detect coeliac disease with a sensitivity and specificity of 90% and 99%, respectively. [87] Serology for anti-transglutaminase antibodies (anti-tTG) was initially reported to have a higher sensitivity (99%) and specificity (>90%). However, it is now thought to have similar characteristics to anti-endomysial antibodies. [87] Both anti-transglutaminase and anti-endomysial antibodies have high sensitivity to diagnose people with classic symptoms and complete villous atrophy, but they are only found in 30–89% of the cases with partial villous atrophy and in less than 50% of the people who have minor mucosal lesions (duodenal lymphocytosis) with normal villi. [23] [24]

Tissue transglutaminase modifies gluten peptides into a form that may stimulate the immune system more effectively. [28] These peptides are modified by tTG in two ways, deamidation or transamidation. [76] Modern anti-tTG assays rely on a human recombinant protein as an antigen. [88] tTG testing should be done first as it is an easier test to perform. An equivocal result on tTG testing should be followed by anti-endomysial antibodies. [21]

Guidelines recommend that a total serum IgA level is checked in parallel, as people with coeliac with IgA deficiency may be unable to produce the antibodies on which these tests depend ("false negative"). In those people, IgG antibodies against transglutaminase (IgG-tTG) may be diagnostic. [21] [89]

If all these antibodies are negative, then anti-DGP antibodies (antibodies against deamidated gliadin peptides) should be determined. IgG class anti-DGP antibodies may be useful in people with IgA deficiency. In children younger than two years, anti-DGP antibodies perform better than anti-endomysial and anti-transglutaminase antibodies tests. [8]

Because of the major implications of a diagnosis of coeliac disease, professional guidelines recommend that a positive blood test is still followed by an endoscopy/gastroscopy and biopsy. A negative serology test may still be followed by a recommendation for endoscopy and duodenal biopsy if clinical suspicion remains high. [21] [40] [90]

Historically three other antibodies were measured: anti-reticulin (ARA), anti-gliadin (AGA) and anti-endomysial (EMA) antibodies. [91] ARA testing, however, is not accurate enough for routine diagnostic use. [92] Serology may be unreliable in young children, with anti-gliadin performing somewhat better than other tests in children under five. [91] Serology tests are based on indirect immunofluorescence (reticulin, gliadin and endomysium) or ELISA (gliadin or tissue transglutaminase, tTG). [93]

Other antibodies such as anti–Saccharomyces cerevisiae antibodies occur in some people with coeliac disease but also occur in other autoimmune disorders and about 5% of those who donate blood. [94]

Antibody testing may be combined with HLA testing if the diagnosis is unclear. TGA and EMA testing are the most sensitive serum antibody tests, but as a negative HLA-DQ type excludes the diagnosis of coeliac disease, testing also for HLA-DQ2 or DQ8 maximises sensitivity and negative predictive values. [61] However, widespread use of HLA typing to rule out coeliac disease is not currently recommended. [21]

Endoscopy Edit

An upper endoscopy with biopsy of the duodenum (beyond the duodenal bulb) or jejunum is performed to obtain multiple samples (four to eight) from the duodenum. Not all areas may be equally affected if biopsies are taken from healthy bowel tissue, the result would be a false negative. [40] Even in the same bioptic fragment, different degrees of damage may be present. [dieciséis]

Most people with coeliac disease have a small intestine that appears to be normal on endoscopy before the biopsies are examined. However, five findings have been associated with high specificity for coeliac disease: scalloping of the small bowel folds (pictured), paucity in the folds, a mosaic pattern to the mucosa (described as a "cracked-mud" appearance), prominence of the submucosa blood vessels, and a nodular pattern to the mucosa. [95]

European guidelines suggest that in children and adolescents with symptoms compatible with coeliac disease, the diagnosis can be made without the need for intestinal biopsy if anti-tTG antibodies titres are very high (10 times the upper limit of normal). [8]

Until the 1970s, biopsies were obtained using metal capsules attached to a suction device. The capsule was swallowed and allowed to pass into the small intestine. After x-ray verification of its position, suction was applied to collect part of the intestinal wall inside the capsule. Often-utilised capsule systems were the Watson capsule and the Crosby–Kugler capsule. This method has now been largely replaced by fibre-optic endoscopy, which carries a higher sensitivity and a lower frequency of errors. [96]

Capsule endoscopy (CE) allows identification of typical mucosal changes observed in coeliac disease but has a lower sensitivity compared to regular endoscopy and histology. CE is therefore not the primary diagnostic tool for coeliac disease. However, CE can be used for diagnosing T-cell lymphoma, ulcerative jejunoileitis, and adenocarcinoma in refractory or complicated coeliac disease. [97]

Pathology Edit

The classic pathology changes of coeliac disease in the small bowel are categorised by the "Marsh classification": [98]

  • Marsh stage 0: normal mucosa
  • Marsh stage 1: increased number of intra-epithelial lymphocytes (IELs), usually exceeding 20 per 100 enterocytes
  • Marsh stage 2: a proliferation of the crypts of Lieberkühn
  • Marsh stage 3: partial or complete villousatrophy and crypt hypertrophy [99]
  • Marsh stage 4: hypoplasia of the small intestine architecture

Marsh's classification, introduced in 1992, was subsequently modified in 1999 to six stages, where the previous stage 3 was split in three substages. [100] Further studies demonstrated that this system was not always reliable and that the changes observed in coeliac disease could be described in one of three stages: [18] [101]

  • A representing lymphocytic infiltration with normal villous appearance
  • B1 describing partial villous atrophy and
  • B2 describing complete villous atrophy.

The changes classically improve or reverse after gluten is removed from the diet. However, most guidelines do not recommend a repeat biopsy unless there is no improvement in the symptoms on diet. [40] [90] In some cases, a deliberate gluten challenge, followed by a biopsy, may be conducted to confirm or refute the diagnosis. A normal biopsy and normal serology after challenge indicates the diagnosis may have been incorrect. [40]

In untreated coeliac disease, villous atrophy is more common in children younger than three years, but in older children and adults, it is common to find minor intestinal lesions (duodenal lymphocytosis) with normal intestinal villi. [11] [25]

Other diagnostic tests Edit

At the time of diagnosis, further investigations may be performed to identify complications, such as iron deficiency (by full blood count and iron studies), folic acid and vitamin B12 deficiency and hypocalcaemia (low calcium levels, often due to decreased vitamin D levels). Thyroid function tests may be requested during blood tests to identify hypothyroidism, which is more common in people with coeliac disease. [41]

Osteopenia and osteoporosis, mildly and severely reduced bone mineral density, are often present in people with coeliac disease, and investigations to measure bone density may be performed at diagnosis, such as dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scanning, to identify the risk of fracture and need for bone protection medication. [40] [41]

Gluten withdrawal Edit

Although blood antibody tests, biopsies, and genetic tests usually provide a clear diagnosis, [24] [87] occasionally the response to gluten withdrawal on a gluten-free diet is needed to support the diagnosis. Currently, gluten challenge is no longer required to confirm the diagnosis in patients with intestinal lesions compatible with coeliac disease and a positive response to a gluten-free diet. [24] Nevertheless, in some cases, a gluten challenge with a subsequent biopsy may be useful to support the diagnosis, for example in people with a high suspicion for coeliac disease, without a biopsy confirmation, who have negative blood antibodies and are already on a gluten-free diet. [24] Gluten challenge is discouraged before the age of 5 years and during pubertal growth. [102] The alternative diagnosis of non-coeliac gluten sensitivity may be made where there is only symptomatic evidence of gluten sensitivity. [103] Gastrointestinal and extraintestinal symptoms of people with non-coeliac gluten sensitivity can be similar to those of coeliac disease, [16] and improve when gluten is removed from the diet, [104] [105] after coeliac disease and wheat allergy are reasonably excluded. [106]

Up to 30% of people often continue having or redeveloping symptoms after starting a gluten-free diet. [13] A careful interpretation of the symptomatic response is needed, as a lack of response in a person with coeliac disease may be due to continued ingestion of small amounts of gluten, either voluntary or inadvertent, [11] or be due to other commonly associated conditions such as small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), lactose intolerance, fructose, [107] sucrose, [108] and sorbitol [109] malabsorption, exocrine pancreatic insufficiency, [110] [111] and microscopic colitis, [111] among others. In untreated coeliac disease, these are often transient conditions derived from the intestinal damage. [108] [109] [112] [113] [114] They normally revert or improve several months after starting a gluten-free diet, but may need temporary interventions such as supplementation with pancreatic enzymes, [113] [114] dietary restrictions of lactose, fructose, sucrose or sorbitol containing foods, [108] [112] or treatment with oral antibiotics in the case of associated bacterial overgrowth. [114] In addition to gluten withdrawal, some people need to follow a low-FODMAPs diet or avoid consumption of commercial gluten-free products, which are usually rich in preservatives and additives (such as sulfites, glutamates, nitrates and benzoates) and might have a role in triggering functional gastrointestinal symptoms. [115]

There is debate as to the benefits of screening. As of 2017, the United States Preventive Services Task Force found insufficient evidence to make a recommendation among those without symptoms. [29] In the United Kingdom, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommend testing for coeliac disease in first-degree relatives of those with the disease already confirmed, in people with persistent fatigue, abdominal or gastrointestinal symptoms, faltering growth, unexplained weight loss or iron, vitamin B12 or folate deficiency, severe mouth ulcers, and with diagnoses of type 1 diabetes, autoimmune thyroid disease, [21] and with newly diagnosed chronic fatigue syndrome [116] and irritable bowel syndrome. [37] Dermatitis herpetiformis is included in other recommendations. [117] The NICE also recommend offering serological testing for coeliac disease in people with metabolic bone disease (reduced bone mineral density or osteomalacia), unexplained neurological disorders (such as peripheral neuropathy and ataxia), fertility problems or recurrent miscarriage, persistently raised liver enzymes with unknown cause, dental enamel defects and with diagnose of Down syndrome or Turner syndrome. [21]

Some evidence has found that early detection may decrease the risk of developing health complications, such as osteoporosis, anaemia, and certain types of cancer, neurological disorders, cardiovascular diseases, and reproductive problems. [7] [28] [46] [118] [119] They thus recommend screening in people with certain health problems. [119]

Serology has been proposed as a screening measure, because the presence of antibodies would detect some previously undiagnosed cases of coeliac disease and prevent its complications in those people. However, serologic tests have high sensitivity only in people with total villous atrophy and have a very low ability to detect cases with partial villous atrophy or minor intestinal lesions. [24] Testing for coeliac disease may be offered to those with commonly associated conditions. [18] [21]

Dieta Editar

At present, the only effective treatment is a lifelong gluten-free diet. [50] No medication exists that prevents damage or prevents the body from attacking the gut when gluten is present. Strict adherence to the diet helps the intestines heal, leading to resolution of all symptoms in most cases and, depending on how soon the diet is begun, can also eliminate the heightened risk of osteoporosis and intestinal cancer and in some cases sterility. [120] The diet can be cumbersome failure to comply with the diet may cause relapse.

Dietitian input is generally requested to ensure the person is aware which foods contain gluten, which foods are safe, and how to have a balanced diet despite the limitations. In many countries, gluten-free products are available on prescription and may be reimbursed by health insurance plans. Gluten-free products are usually more expensive and harder to find than common gluten-containing foods. [121] Since ready-made products often contain traces of gluten, some coeliacs may find it necessary to cook from scratch. [122]

The term "gluten-free" is generally used to indicate a supposed harmless level of gluten rather than a complete absence. [123] The exact level at which gluten is harmless is uncertain and controversial. A recent systematic review tentatively concluded that consumption of less than 10 mg of gluten per day is unlikely to cause histological abnormalities, although it noted that few reliable studies had been done. [123] Regulation of the label "gluten-free" varies. In the European Union, the European Commission issued regulations in 2009 limiting the use of "gluten-free" labels for food products to those with less than 20 mg/kg of gluten, and "very low gluten" labels for those with less than 100 mg/kg. [124] In the United States, the FDA issued regulations in 2013 limiting the use of "gluten-free" labels for food products to those with less than 20 ppm of gluten. [125] [126] [127] The current international Codex Alimentarius standard allows for 20 ppm of gluten in so-called "gluten-free" foods. [128] Several organisations, such as the Gluten-Free Certification Organization (GFCO), the Celiac Sprue Association (CSA), and the National Foundation for Celiac Awareness (NFCA), also certify products and companies as gluten-free. [129]

Gluten-free diet improves healthcare-related quality of life, and strict adherence to the diet gives more benefit than incomplete adherence. Nevertheless, gluten-free diet doesn't completely normalise the quality of life. [130]

Refractory disease Edit

Between 0.3% and 10% of people have refractory disease, which means that they have persistent villous atrophy on a gluten-free diet despite the lack of gluten exposure for more than 12 months. [111] Nevertheless, inadvertent exposure to gluten is the main cause of persistent villous atrophy, and must be ruled out before a diagnosis of refractory disease is made. [111] People with poor basic education and understanding of gluten-free diet often believe that they are strictly following the diet, but are making regular errors. [13] [111] [131] Also, a lack of symptoms is not a reliable indicator of intestinal recuperation. [111]

If alternative causes of villous atrophy have been eliminated, steroids or immunosuppressants (such as azathioprine) may be considered in this scenario. [40]

Refractory coeliac disease should not be confused with the persistence of symptoms despite gluten withdrawal [111] caused by transient conditions derived from the intestinal damage, [108] [109] [112] which generally revert or improve several months after starting a gluten-free diet, [113] [114] such as small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerance, fructose, [107] sucrose, [108] and sorbitol [109] malabsorption, exocrine pancreatic insufficiency, [110] [111] and microscopic colitis [111] among others.

Globally coeliac disease affects between 1 in 100 and 1 in 170 people. [14] [132] Rates, however, vary between different regions of the world from as few as 1 in 300 to as many as 1 in 40. [14] In the United States it is thought to affect between 1 in 1750 (defined as clinical disease including dermatitis herpetiformis with limited digestive tract symptoms) to 1 in 105 (defined by presence of IgA TG in blood donors). [133] Due to variable signs and symptoms it is believed that about 85% of people affected are undiagnosed. [134] The percentage of people with clinically diagnosed disease (symptoms prompting diagnostic testing) is 0.05–0.27% in various studies. However, population studies from parts of Europe, India, South America, Australasia and the USA (using serology and biopsy) indicate that the percentage of people with the disease may be between 0.33 and 1.06% in children (but 5.66% in one study of children of the predisposed Sahrawi people [135] ) and 0.18–1.2% in adults. [28] Among those in primary care populations who report gastrointestinal symptoms, the rate of coeliac disease is about 3%. [87] In Australia, approximately 1 in 70 people have the disease. [136] The rate amongst adult blood donors in Iran, Israel, Syria and Turkey is 0.60%, 0.64%, 1.61% and 1.15%, respectively. [39]

People of African, Japanese and Chinese descent are rarely diagnosed [137] this reflects a much lower prevalence of the genetic risk factors, such as HLA-B8. [138] People of Indian ancestry seem to have a similar risk to those of Western Caucasian ancestry. [39] Population studies also indicate that a large proportion of coeliacs remain undiagnosed this is due, in part, to many clinicians being unfamiliar with the condition and also due to the fact it can be asymptomatic. [139] Coeliac disease is slightly more common in women than in men. [32] A large multicentre study in the U.S. found a prevalence of 0.75% in not-at-risk groups, rising to 1.8% in symptomatic people, 2.6% in second-degree relatives (like grandparents, aunt or uncle, grandchildren, etc.) of a person with coeliac disease and 4.5% in first-degree relatives (siblings, parents or children). [39] This profile is similar to the prevalence in Europe. [39] Other populations at increased risk for coeliac disease, with prevalence rates ranging from 5% to 10%, include individuals with Down and Turner syndromes, type 1 diabetes, and autoimmune thyroid disease, including both hyperthyroidism (overactive thyroid) and hypothyroidism (underactive thyroid). [140]

Historically, coeliac disease was thought to be rare, with a prevalence of about 0.02%. [140] The reason for the recent increases in the number of reported cases is unclear. [132] It may be at least in part due to changes in diagnostic practice. [141] There also appears to be an approximately 4.5 fold true increase that may be due to less exposure to bacteria and other pathogens in Western environments. [132] In the United States, the median age at diagnosis is 38 years. [142] Roughly 20 percent of individuals with coeliac disease are diagnosed after 60 years of age. [142]

The term "coeliac" is from the Greek κοιλιακός (koiliakós, "abdominal") and was introduced in the 19th century in a translation of what is generally regarded as an Ancient Greek description of the disease by Aretaeus of Cappadocia. [143] [144]

Humans first started to cultivate grains in the Neolithic period (beginning about 9500 BCE) in the Fertile Crescent in Western Asia, and, likely, coeliac disease did not occur before this time. Aretaeus of Cappadocia, living in the second century in the same area, recorded a malabsorptive syndrome with chronic diarrhoea, causing a debilitation of the whole body. [143] His "Cœliac Affection" (coeliac from Greek κοιλιακός koiliakos, "abdominal") gained the attention of Western medicine when Francis Adams presented a translation of Aretaeus's work at the Sydenham Society in 1856. The patient described in Aretaeus' work had stomach pain and was atrophied, pale, feeble, and incapable of work. The diarrhoea manifested as loose stools that were white, malodorous, and flatulent, and the disease was intractable and liable to periodic return. The problem, Aretaeus believed, was a lack of heat in the stomach necessary to digest the food and a reduced ability to distribute the digestive products throughout the body, this incomplete digestion resulting in diarrhoea. He regarded this as an affliction of the old and more commonly affecting women, explicitly excluding children. The cause, according to Aretaeus, was sometimes either another chronic disease or even consuming "a copious draught of cold water." [143] [144]

The paediatrician Samuel Gee gave the first modern-day description of the condition in children in a lecture at Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, London, in 1887. Gee acknowledged earlier descriptions and terms for the disease and adopted the same term as Aretaeus (coeliac disease). He perceptively stated: "If the patient can be cured at all, it must be by means of diet." Gee recognised that milk intolerance is a problem with coeliac children and that highly starched foods should be avoided. However, he forbade rice, sago, fruit, and vegetables, which all would have been safe to eat, and he recommended raw meat as well as thin slices of toasted bread. Gee highlighted particular success with a child "who was fed upon a quart of the best Dutch mussels daily." However, the child could not bear this diet for more than one season. [144] [145]

Christian Archibald Herter, an American physician, wrote a book in 1908 on children with coeliac disease, which he called "intestinal infantilism". He noted their growth was retarded and that fat was better tolerated than carbohydrate. The eponym Gee-Herter disease was sometimes used to acknowledge both contributions. [146] [147] Sidney V. Haas, an American paediatrician, reported positive effects of a diet of bananas in 1924. [148] This diet remained in vogue until the actual cause of coeliac disease was determined. [144]

While a role for carbohydrates had been suspected, the link with wheat was not made until the 1940s by the Dutch paediatrician Dr Willem Karel Dicke. [149] It is likely that clinical improvement of his patients during the Dutch famine of 1944 (during which flour was scarce) may have contributed to his discovery. [150] Dicke noticed that the shortage of bread led to a significant drop in the death rate among children affected by coeliac disease from greater than 35% to essentially zero. He also reported that once wheat was again available after the conflict, the mortality rate soared to previous levels. [151] The link with the gluten component of wheat was made in 1952 by a team from Birmingham, England. [152] Villous atrophy was described by British physician John W. Paulley in 1954 on samples taken at surgery. [153] This paved the way for biopsy samples taken by endoscopy. [144]

Throughout the 1960s, other features of coeliac disease were elucidated. Its hereditary character was recognised in 1965. [154] In 1966, dermatitis herpetiformis was linked to gluten sensitivity. [144] [44]

May has been designated as "Coeliac Awareness Month" by several coeliac organisations. [155] [156]

Christian churches and the Eucharist Edit

Speaking generally, the various denominations of Christians celebrate a Eucharist in which a wafer or small piece of sacramental bread from wheat bread is blessed and then eaten. A typical wafer weighs about half a gram. [157] Wheat flour contains around 10 to 13% gluten, so a single communion wafer may have more than 50 mg of gluten, an amount that harms many people with coeliac, especially if consumed every day (see Diet encima).

Many Christian churches offer their communicants gluten-free alternatives, usually in the form of a rice-based cracker or gluten-free bread. These include the United Methodist, Christian Reformed, Episcopal, the Anglican Church (Church of England, UK) and Lutheran. Catholics may receive from the Chalice alone, or ask for gluten-reduced hosts gluten-free ones however are not considered to still be wheat bread and hence invalid matter. [158]

Roman Catholic position Edit

Roman Catholic doctrine states that for a valid Eucharist, the bread to be used at Mass must be made from wheat. Low-gluten hosts meet all of the Catholic Church's requirements, but they are not entirely gluten free. Requests to use rice wafers have been denied. [159]

The issue is more complex for priests. As a celebrant, a priest is, for the fullness of the sacrifice of the Mass, absolutely required to receive under both species. On 24 July 2003, the Congregation for the Doctrine of the Faith stated, "Given the centrality of the celebration of the Eucharist in the life of a priest, one must proceed with great caution before admitting to Holy Orders those candidates unable to ingest gluten or alcohol without serious harm." [160]

By January 2004, extremely low-gluten Church-approved hosts had become available in the United States, Italy and Australia. [161] As of July 2017, the Vatican still outlawed the use of gluten-free bread for Holy Communion. [162]

Passover Edit

The Jewish festival of Pesach (Passover) may present problems with its obligation to eat matzo, which is unleavened bread made in a strictly controlled manner from wheat, barley, spelt, oats, or rye. This rules out many other grains that are normally used as substitutes for people with gluten sensitivity, especially for Ashkenazi Jews, who also avoid rice. Many kosher-for-Passover products avoid grains altogether and are therefore gluten-free. Potato starch is the primary starch used to replace the grains.

Spelling Edit

Coeliac disease is the preferred spelling in British English, while celiac disease is typically used in North American English. [163] [164]

The search for environmental factors that could be responsible for genetically susceptible people becoming intolerant to gluten has resulted in increasing research activity looking at gastrointestinal infections. [165] Research published in April 2017 suggests that an often-symptomless infection by a common strain of reovirus can increase sensitivity to foods such as gluten. [166]

Various treatment approaches are being studied, including some that would reduce the need for dieting. All are still under development, and are not expected to be available to the general public for a while. [28] [167] [168]

Three main approaches have been proposed as new therapeutic modalities for coeliac disease: gluten detoxification, modulation of the intestinal permeability, and modulation of the immune response. [169]

Using genetically engineered wheat species, or wheat species that have been selectively bred to be minimally immunogenic, may allow the consumption of wheat. This, however, could interfere with the effects that gliadin has on the quality of dough. Alternatively, gluten exposure can be minimised by the ingestion of a combination of enzymes (prolyl endopeptidase and a barley glutamine-specific cysteine endopeptidase (EP-B2)) that degrade the putative 33-mer peptide in the duodenum. [28]

Alternative treatments under investigation include the inhibition of zonulin, an endogenous signalling protein linked to increased permeability of the bowel wall and hence increased presentation of gliadin to the immune system. One inhibitor of this pathway is larazotide acetate, which is currently scheduled for phase 3 clinical trials. [170] Other modifiers of other well-understood steps in the pathogenesis of coeliac disease, such as the action of HLA-DQ2 or tissue transglutaminase and the MICA/NKG2D interaction that may be involved in the killing of enterocytes. [28]

Attempts to modulate the immune response concerning coeliac disease are mostly still in phase I of clinical testing one agent (CCX282-B) has been evaluated in a phase II clinical trial based on small-intestinal biopsies taken from people with coeliac disease before and after gluten exposure. [169]

Although popularly used as an alternative treatment for people with autism, there is no good evidence that a gluten-free diet is of benefit in the treatment of autism. [171] [172] [173] In the subset of people who have gluten sensitivity there is limited evidence that suggests that a gluten free diet may improve some autistic behaviors. [171] [174] [175]


Does Your Child Have Celiac Disease?

Digestive symptoms are more common in infants and children. Here are the most common symptoms found in children:

  • abdominal bloating and pain
  • chronic diarrhea
  • vomiting
  • constipation
  • pale, foul-smelling, or fatty stool
  • iron-deficiency anemia
  • weight loss
  • fatiga
  • irritability and behavioral issues
  • dental enamel defects of the permanent teeth
  • delayed growth and puberty
  • short stature
  • failure to thrive
  • Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Symptoms Assessment Tool

Made possible by the generous support of and the Frederick S. Upton Foundation.

Celiac disease is a genetic, autoimmune condition in which eating gluten (a protein found in wheat, rye and barley) causes damage to the small intestine. You must be eating gluten regularly for the Symptoms Assessment Tool to be accurate. If you have unexplained symptoms or have a family member with celiac disease, complete the Symptoms Assessment Tool to see if you have an increased risk for celiac disease.

Celiac Disease Foundation

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The esophagus is a muscular tube extending from the pharynx to the stomach. By means of a series of contractions, called peristalsis, the esophagus delivers food to the stomach. Just before the connection to the stomach there is a "zone of high pressure," called the lower esophageal sphincter this is a "valve" meant to keep food from passing backwards into the esophagus.

The stomach is a sac-like organ with strong muscular walls. In addition to holding the food, it's also a mixer and grinder. The stomach secretes acid and powerful enzymes that continue the process of breaking down the food. When it leaves the stomach, food is the consistency of a liquid or paste. From there the food moves to the small intestine.


Caring for your Villi

There are steps you can take to keep your villi healthy. Excessive alcohol consumption has been known to flatten villi and decrease the structural integrity of the intestine, so limiting alcohol intake may help to protect villi. The elderly and those using medications to control stomach acid can incur intestinal damage from non-steroidal anti-inflammatory drugs like ibuprofen or aspirin. A recent study at the College of Veterinary Medicine at the China Agricultural University demonstrated that rats exposed to extreme stress developed flattened villi, though how this translates to human biology is unclear. As research into intestinal well-being unfolds, it is evident that villi are critical to health because of their undisputed role in nutrient absorption. Taking care to avoid stress as well as medications and foods that harm their integrity is recommended for optimal digestion.

Gina Riggio is a research technician in a molecular genomics laboratory at a large research university. She is also a registered dietetic technician with a background in long-term care and special dietary needs. Riggio earned a bachelor's degree in nutritional sciences from Penn State University.